Hipóteses de saúde: o que são, como se constroem e o que fazer com elas

Uma hipótese de saúde é uma explicação possível de algo que você nota no seu corpo, formulada de modo que possa ser confirmada ou descartada com dados. «Fico muito cansado, talvez eu durma menos do que penso» é uma hipótese. «Tenho algo grave» não é, porque não diz o que medir nem que resultado a confirmaria. Este texto explica como a medicina raciocina diante de um sintoma, por que uma hipótese não é um diagnóstico, que erros de raciocínio todos cometemos, como construir uma hipótese com suas medições e seus exames e como levá-la ao seu médico para que ele possa revisá-la.^[1]

Antes de seguir, o que não espera. Se você tem dor ou desconforto no peito que dura dois minutos ou mais, dificuldade para respirar, dormência ou fraqueza repentina do rosto, do braço ou da perna, sobretudo de um lado, dificuldade para falar ou entender, confusão ou uma dor de cabeça repentina e muito intensa sem causa conhecida, não é hora de hipóteses nem de registros: ligue para a emergência agora (no México, 911).^[8][9]

O que é uma hipótese de saúde e como ela se diferencia de um diagnóstico

Na medicina, o diagnóstico é a explicação do problema de saúde de uma pessoa. As Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina dos Estados Unidos definem o erro diagnóstico como não conseguir uma explicação exata e a tempo do problema de saúde do paciente, ou não comunicá-la a ele.^[1] Essa definição deixa claro o que um diagnóstico exige: exatidão, oportunidade e alguém com a formação e a responsabilidade de estabelecê-lo, que é o seu médico.

Uma hipótese está um passo antes. É uma de várias explicações possíveis, ainda não confirmada, que serve para decidir que informação buscar. O mesmo relatório descreve o processo diagnóstico como uma atividade complexa e colaborativa que se desenrola ao longo do tempo, e como um processo iterativo: à medida que se reúne informação, o objetivo é reduzir a incerteza e estreitar as possibilidades.^[1] A hipótese é a ferramenta desse processo; o diagnóstico é, quando chega, a sua conclusão.

Como um médico raciocina diante de um sintoma

Diante de um sintoma, um médico não procura uma única resposta desde o início. Ele usa atalhos mentais aprendidos com a experiência para chegar a uma explicação provisória, e a põe à prova com o que pergunta, o que examina e os exames que pede.^[2] A ordem se parece com isto: um sintoma, várias explicações possíveis, dados que apoiam umas e enfraquecem outras, e uma decisão que pode mudar se surgir informação nova.^[1]

Por isso o relatório das Academias insiste em que pacientes e famílias são parceiros no processo diagnóstico: trazem informações valiosas que o facilitam, e revisar os próprios registros de saúde para conferir se estão corretos é uma das formas de participar.^[1] Chegar com uma hipótese bem formulada e um registro organizado é uma maneira concreta de fazer isso, sem invadir o que cabe ao seu médico.

Esse trabalho em equipe importa porque o erro diagnóstico não é raro. O mesmo comitê concluiu que a maioria das pessoas viverá pelo menos um erro diagnóstico ao longo da vida,^[1] e, em pacientes internados, os estudos encontraram que o erro diagnóstico respondia por 17 % dos erros evitáveis.^[2] Não é motivo para desconfiar da medicina, e sim para levar à consulta a informação mais clara possível.

Por que uma série de medições diz mais que um número solto

A Associação Americana do Coração (AHA) explica com uma imagem simples: uma medição de pressão é como uma fotografia, e um registro de leituras ao longo do tempo dá uma imagem muito mais completa.^[6] O mesmo vale para o peso, a glicose em casa, o pulso em repouso ou o sono. Um número solto pode sair alto por causa do café, do estresse ou de uma noite ruim; uma série mostra se esse número é o seu costume ou uma exceção.^[6]

A mesma orientação lembra que uma leitura alta isolada não é motivo imediato de alarme: repete-se a medição e anotam-se os dois resultados.^[6] Essa ideia é o coração de uma hipótese bem feita. Ela não se constrói sobre o número que assustou você, mas sobre o que se repete. E, quando você compara seus dados, a referência útil não é só a faixa do laboratório, que descreve uma população, mas a sua própria história, como explicamos em por que a faixa de referência não é a sua norma pessoal.

A Organização Mundial da Saúde inclui os dispositivos de automonitoramento, como os usados em diabetes e hipertensão, entre as intervenções de autocuidado, e define o autocuidado como a capacidade das pessoas de promover e manter a própria saúde, com ou sem o apoio de um profissional.^[7] Mas a mesma OMS esclarece que o autocuidado não substitui o sistema de saúde nem os profissionais: ele os complementa.^[7] Medir em casa serve para que seu médico tenha dados melhores, não para substituir o critério dele.

Há também uma razão prática. Uma consulta dura pouco, e nesse tempo seu médico precisa entender o que está acontecendo com você, desde quando e o que mudou. Uma linha do tempo com suas medições e seus exames responde em um minuto o que de memória leva dez. Se você quer um método para revisá-la, em o que revisar no seu resumo semanal de saúde contamos como ler uma semana de dados sem se perder nos detalhes.

Tabela: de um sintoma a hipóteses que se podem verificar

O processo diagnóstico avança estreitando possibilidades com informação nova.^[1] A tabela leva essa lógica a seis sintomas frequentes: para cada um, algumas explicações que podem ser verificadas com medições ou exames, e o que vale registrar. Não é uma lista completa nem uma ordem de probabilidade, e não traz valores de corte: cada linha resume um artigo do blog onde estão as fontes e os valores de referência.

Repare em duas coisas da tabela. Primeiro, cada sintoma tem várias hipóteses, e algumas se repetem entre as linhas: o sono curto aparece em quase todas. Isso é normal, porque o corpo não separa seus sistemas como um índice. Segundo, a coluna do que registrar quase sempre mistura dados de casa com exames de laboratório. A hipótese se verifica melhor quando as duas fontes contam a mesma história, e fica em dúvida quando se contradizem.^[1]

Se um sintoma não está na tabela, a lógica é a mesma: escreva o que você nota, pense em duas ou três explicações possíveis e pergunte-se que dado distinguiria uma da outra. Se o sintoma é a recuperação lenta depois de uma gripe ou de uma viagem, em quantos dias o corpo leva para se recuperar explicamos o que o pulso e o sono mostram nesses dias.

Como se constrói uma hipótese passo a passo

Uma hipótese útil cabe em uma frase e tem três partes: o que você nota, o que poderia explicar isso e que dado a apoiaria ou a descartaria. O resto é método. Essa ordem ajuda a não pular para conclusões, que é justamente o que as fontes sobre raciocínio clínico recomendam evitar.^[3]

1. Descreva o que você nota com fatos, não com rótulos. «Sinto muito sono uma hora depois de comer, quase todos os dias desde agosto» serve mais que «tenho algum problema com o açúcar».
2. Escreva pelo menos duas explicações possíveis. Uma única hipótese vira certeza logo. A pergunta «o que mais poderia ser?» é a que as fontes propõem para frear esse salto.^[3]
3. Para cada uma, pense que dado a apoiaria e qual a contradiria. Se o sono depois de comer vem da comida, deveria mudar com o tamanho ou o tipo de refeição; se vem de dormir pouco, deveria acompanhar as noites curtas.
4. Escolha o registro mais simples que as diferencie. Às vezes basta um caderno com horário e refeição; outras vezes é preciso glicose em casa ou os dados de sono do relógio.
5. Defina um período. Algumas semanas com o mesmo método valem mais que meses de registros soltos. Meça no mesmo horário e nas mesmas condições, como se recomenda para a pressão.^[6]
6. Revise com honestidade. Se os dados não apoiam sua hipótese, isso também é informação valiosa. Leve-a assim mesmo ao seu médico, junto com o que você encontrou.

Um exemplo completo: «Há um mês acordo cansado. Hipótese A: durmo menos do que penso. Hipótese B: algo mudou nos meus exames. Registro: horas de sono do relógio durante duas semanas e energia de 1 a 10 toda tarde; envio meu último exame de sangue. Pergunta para o meu médico: que exame ajudaria a distinguir entre as duas?». Essa frase dá à consulta um ponto de partida concreto e deixa a decisão onde ela deve estar.^[1]

Erros de raciocínio que também cometemos em casa

Os atalhos mentais são úteis porque permitem decidir rápido, mas têm armadilhas conhecidas, e os vieses cognitivos dos médicos participam de muitos erros diagnósticos.^[2] O interessante para você é que as mesmas armadilhas aparecem quando uma pessoa interpreta os próprios sintomas. Conhecê-las pelo nome ajuda a reconhecê-las.

Ancoragem e fechamento prematuro: ficar com a primeira ideia

A ancoragem, também chamada de fechamento prematuro, é apoiar-se na primeira impressão mesmo quando a informação que chega depois a contradiz.^[2] Uma variante próxima é parar de procurar assim que aparece a primeira explicação razoável.^[3] Em casa fica assim: você lê que o cansaço pode vir da tireoide, se convence e, quando seu TSH sai normal, continua pensando que é a tireoide em vez de olhar para o sono ou o ferro. O antídoto que as fontes descrevem é considerar o contrário: perguntar-se o que teria de acontecer para que sua ideia fosse falsa.^[3]

Viés de confirmação: ver só o que encaixa

O viés de confirmação é interpretar a informação nova para que ela se encaixe na ideia que você já tinha.^[3] Se você acredita que sua pressão sobe com o estresse, vai lembrar do dia da reunião em que saiu 145 e esquecer as três semanas de leituras normais. Um registro com data e hora, sem escolher quando medir, é a melhor proteção: obriga a olhar todos os dias, não só os que confirmam o que você pensava.^[6]

Disponibilidade: o último que você ouviu parece o mais provável

O viés de disponibilidade faz com que explicações recentes ou fáceis de lembrar pareçam mais prováveis do que são.^[3] Na medicina, é descrito como deixar que a experiência com casos anteriores influencie o caso atual.^[2] Em casa, é o parente com quem aconteceu algo parecido ou o vídeo que você viu na semana passada. Isso não significa que esteja errado, mas o lugar dessa explicação na sua lista de hipóteses deveria depender dos seus dados, não de quão vívida é a lembrança.

Confiar demais em um único resultado

Entre os atalhos que as fontes descrevem está apoiar-se demais nos resultados de um exame ou na opinião de um especialista.^[2] Um resultado fora da faixa não é uma sentença, e um dentro da faixa não descarta tudo. Por isso convém ler cada resultado junto com os anteriores e com o que estava acontecendo naquele dia, como contamos em como ler seus resultados de laboratório sem se assustar. Ir mais devagar e pensar de forma deliberada é, segundo as fontes, outra forma de se proteger desses vieses.^[3]

Como manter um diário que seu médico possa revisar

Um diário de saúde não precisa ser complicado, mas precisa ser organizado. A Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde dos Estados Unidos (AHRQ) tem materiais pensados para que os pacientes preparem a consulta e contem sua história de saúde de forma clara e concisa, e propõe dar ao paciente um minuto para contá-la sem interrupções.^[4] Esse minuto rende muito mais se o que você vai contar já estiver escrito.

• Data e hora de cada medição ou sintoma. Sem a hora, um dado perde metade do seu valor.^[6]
• Sempre o mesmo método: mesmo aparelho, mesmo horário do dia, mesmas condições. Para a pressão, duas leituras com um minuto de diferença a cada vez.^[6]
• Contexto em poucas palavras: o que comeu, como dormiu, café, álcool, estresse, exercício, doença, viagem, fase do ciclo.
• Os dois resultados quando você repete uma medição, não só o que pareceu correto.^[6]
• Sintomas com intensidade, por exemplo de 1 a 10, para que seu médico veja se melhoram ou pioram.
• Medicamentos e mudanças de dose, com a data em que começaram.

Se seu aparelho guarda as leituras na memória, leve-o à consulta.^[6] Se você usa relógio, a tendência de várias semanas costuma dizer mais que o dado de um dia. E se no fim do período os dados não mostrarem nada chamativo, não os jogue fora: são a sua linha de base, a referência com que você vai comparar da próxima vez. Essa é, no fundo, a ideia da medicina preventiva: conhecer seu ponto de partida antes que algo mude.

Como apresentar a hipótese ao seu médico

A forma de dizer importa. «Acho que tenho tal coisa» fecha a conversa; «notei isto, registrei aquilo e me pergunto se poderia ser A ou B» a abre. O relatório das Academias lembra que uma explicação correta não serve se não for comunicada ao paciente, e a comunicação vai nos dois sentidos.^[1] Uma estrutura simples:

1. O que você nota e desde quando, em uma ou duas frases.
2. O que você registrou, durante quanto tempo e com que método.
3. As hipóteses em que pensou, apresentadas como perguntas, não como conclusões.
4. O que de fato preocupa você, mesmo que dê vergonha dizer.
5. O que você gostaria de saber: que exame poderia distinguir entre as explicações, ou o que vale continuar medindo.

A AHRQ publica uma lista de perguntas para começar que combina bem com este método: para que serve este exame?, quando terei os resultados? e existem alternativas?^[5] E, se você toma medicamentos, perguntar se um novo interage com os que você já toma também está nessa lista.^[5] Escrevê-las antes e anotar as respostas durante a consulta poupa a sensação de ter esquecido o importante ao sair.

Se seu médico descartar sua hipótese, pergunte que dado a descarta e que explicação ele considera mais provável. Não é uma discussão sobre quem tem razão, e sim a maneira de tornar o próximo registro mais útil. O processo diagnóstico é iterativo: cada volta reduz a incerteza, mesmo que nem sempre na direção que você esperava.^[1]

Sinais de alerta

As hipóteses são para o que pode esperar dias ou semanas. Há situações em que não há nada a registrar: o diagnóstico oportuno, em alguns casos urgentes, se mede em minutos ou horas.^[1] Ligue para a emergência (no México, 911) sem esperar se você ou outra pessoa tem:

• Dormência ou fraqueza repentina do rosto, do braço ou da perna, sobretudo de um lado do corpo, ou um lado do rosto que cai ao sorrir.^[8]
• Confusão repentina, dificuldade para falar ou para entender o que se diz.^[8]
• Dificuldade repentina para enxergar, tontura, perda do equilíbrio ou da coordenação, ou dificuldade repentina para andar.^[8]
• Dor de cabeça repentina e muito intensa sem causa conhecida.^[8]
• Dor ou desconforto no peito que dura dois minutos ou mais, ou dificuldade para respirar.^[9]
• Desmaio, perda da consciência, alterações do estado mental ou dificuldade para acordar.^[9]
• Sangramento que não para, tosse ou vômito com sangue, ou dor repentina e muito intensa em qualquer parte do corpo.^[9]

Diante de sinais de um AVC, cada minuto conta, e a orientação é ligar para a emergência imediatamente, não esperar para ver se passa.^[8] Na dúvida, a orientação geral é ligar para a emergência quando a situação ameaça a vida ou pode passar a ameaçar no caminho até o hospital.^[9] Fora dessas situações, se um sintoma preocupa você muito ou piora rápido, marque consulta logo, mesmo que você ainda não tenha registro.

O que levar ao médico

Para uma consulta em que você quer revisar uma hipótese, isto é o que mais ajuda. A meta é que você possa contar sua história em um minuto e que seu médico tenha à mão os dados para verificá-la.^[4]

1. Sua hipótese em uma frase, com as duas ou três explicações em que você pensou.
2. O registro: datas, horários, método e o período que cobre. Se o aparelho guarda a memória, o próprio aparelho.^[6]
3. Seus últimos exames de laboratório e os anteriores, para que se veja a tendência e não só o último dado.^[1]
4. Lista de medicamentos e suplementos, com doses e desde quando.^[5]
5. Suas perguntas por escrito, incluindo para que serve cada exame proposto e quando você terá os resultados.^[5]
6. O que você já descartou e por quê, para não repetir o que já foi feito.

Se é o seu check-up anual e não há um sintoma concreto, a lista é parecida: suas medições de casa, seus exames anteriores e o que você quer acompanhar. Em o que incluir no check-up preventivo anual detalhamos quais exames costumam ser considerados por idade e sexo.