Perfil tireoidiano: TSH, T4 livre e T3, o que cada um mede e por que «normal» nem sempre é normal

O perfil tireoidiano é um dos exames que mais dúvidas deixa ao ler o resultado: um TSH alto com um T4 livre marcado como normal, ou um TSH que ficou bem no limite, e uma nota do laboratório que não explica nada. É um exame de sangue que mede como a hipófise e a tireoide se comunicam, e por isso um número sozinho raramente se interpreta isolado.^[1] Este texto explica o que mede cada parte (TSH, T4 livre, T3 e, quando necessário, anticorpos), quais combinações os médicos costumam descrever, o que mexe no TSH sem que a tireoide esteja doente, por que «normal» depende do laboratório e da idade, e por que as diretrizes pedem repetir o exame antes de tirar conclusões.

O que mede cada parte do perfil tireoidiano

A tireoide produz dois hormônios, a tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3), e a hipófise a dirige com um terceiro, o hormônio estimulante da tireoide ou TSH. O sistema funciona como um termostato: se a hipófise vê pouco T4 no sangue, produz mais TSH para que a tireoide trabalhe mais; quando o T4 passa de certo nível, a produção de TSH se desliga.^[1] Por isso o TSH se move em sentido contrário à tireoide, e por isso é o exame com que se começa: a Associação Americana de Tireoide o considera a melhor forma inicial de avaliar a função tireoidiana,^[1] e sua diretriz de hipertireoidismo o descreve como o exame único com maior sensibilidade e especificidade.^[4]

TSH: o sinal da hipófise

Um TSH alto indica que a tireoide não está produzindo hormônio suficiente, o que se chama hipotireoidismo primário; um TSH baixo costuma indicar que produz demais, ou seja, hipertireoidismo.^[1] Até aí vai o TSH: não diz qual é a causa, e pode estar alto ou baixo mesmo com a tireoide saudável.^[2] Em alguns casos, pouco frequentes, um resultado anormal reflete um problema da hipófise e não da tireoide.^[2] Por isso a regra é simples: se o TSH sai fora da faixa, o habitual é pedir pelo menos outro exame, T4, T3 ou anticorpos, para entender o que acontece.^[2]

T4 livre e T4 total: o hormônio disponível

O T4 é a forma principal de hormônio tireoidiano que circula no sangue, e a maior parte viaja ligada a proteínas transportadoras. O T4 total mede o hormônio ligado e o livre juntos, e muda quando essas proteínas mudam; o T4 livre mede só a parte que não está ligada e que pode entrar nos tecidos e agir.^[1] A diferença importa: os estrogênios dos anticoncepcionais orais e da gravidez elevam as proteínas transportadoras e, com elas, o T4 e o T3 totais, sem que a tireoide tenha mudado nada. Por isso a recomendação é pedir TSH e T4 livre juntos, que nesses casos costumam ficar dentro da faixa.^[1]

As duas combinações clássicas saem daqui: um TSH elevado com T4 livre baixo indica hipotireoidismo primário, por doença da própria tireoide; um TSH baixo com T4 livre elevado se encontra no hipertireoidismo.^[1] Tudo o que fica entre esses dois extremos, que é a maioria dos resultados que geram dúvidas, se discute na tabela mais abaixo.

T3: útil sobretudo quando o TSH está baixo

O T3 ajuda a confirmar um hipertireoidismo e a estimar sua intensidade; em troca, raramente acrescenta algo no hipotireoidismo, porque é o último hormônio a se alterar: uma pessoa pode ter um TSH muito alto e um T4 livre baixo e, mesmo assim, um T3 normal.^[1] O T3 livre pode ser medido, mas muitas vezes não é confiável e por isso não costuma ser útil.^[1] A diretriz de hipertireoidismo resume assim: quando a suspeita é forte, medir TSH, T4 livre e T3 total na mesma amostra melhora a precisão do primeiro passo.^[4]

Anticorpos anti-TPO: o próximo passo, não o primeiro

O perfil tireoidiano básico não costuma incluir anticorpos, e é normal que não inclua. Os dois mais comuns são os anticorpos contra a peroxidase tireoidiana (anti-TPO) e contra a tireoglobulina; quando saem positivos em alguém com hipotireoidismo, apontam para a tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune.^[1] Hashimoto é a causa mais frequente de hipotireoidismo.^[7] A diretriz mexicana do IMSS os considera úteis para confirmar que a origem é autoimune e para estimar a probabilidade de um TSH alto com T4 livre normal avançar para um hipotireoidismo franco, mas não recomenda pedi-los de rotina quando o hipotireoidismo já está estabelecido.^[6] No hipertireoidismo o anticorpo que importa é outro, o que atua sobre o receptor do TSH e está por trás da doença de Graves.^[1]

Combinações de TSH e T4 livre e o que o médico costuma pedir depois

Esta tabela não dá diagnósticos: descreve os padrões que um médico reconhece ao ver o TSH junto do T4 livre, e o que costuma pedir em seguida segundo as diretrizes.^[1][4][5][6] Se o seu resultado tem só um dos dois, a primeira coisa que falta é o outro.

Dois comentários sobre a tabela. O primeiro: um TSH baixo com T4 livre também baixo é um padrão pouco frequente que pode apontar para a hipófise ou para uma doença recente; o médico costuma repetir quando a pessoa está recuperada.^[1][2] O segundo: a linha «ambos normais com sintomas» é a mais frequente na prática. Na maioria das pessoas saudáveis um TSH normal significa que a tireoide funciona bem,^[1] e os sintomas que levam a pedir o perfil, cansaço, frio, pele seca, queda de cabelo, névoa mental, são muito variados e subjetivos, nas palavras da diretriz mexicana;^[6] o diagnóstico de hipotireoidismo nunca se baseia só neles.^[7] Se o seu TSH está na faixa e os sintomas continuam, estes textos percorrem outras direções: cansaço o tempo todo, queda de cabelo e névoa mental.

O que mexe no TSH sem que a tireoide esteja doente

O TSH é sensível, e isso é uma virtude e um problema ao mesmo tempo: reage a coisas que não são doença da tireoide. Esta é a lista que convém repassar antes de se preocupar com um valor fora da faixa.^[1][2][6][7]

Sobre os remédios convém ser concreto sem dar nomes. A diretriz mexicana enumera fármacos que alteram a função tireoidiana, entre eles um para o ritmo do coração e um para o humor, e acrescenta causas de TSH alto que não são hipotireoidismo subclínico: a obesidade, a insuficiência adrenal sem manejo e a disfunção renal; entre as transitórias, a fase de recuperação de uma doença e a tireoidite indolor ou pós-parto.^[6] O NIDDK aponta que certos remédios para o coração, para o transtorno bipolar e para o câncer podem levar a hipotireoidismo,^[7] e a diretriz de hipertireoidismo descreve que um remédio para o ritmo cardíaco com alto teor de iodo produz uma tireoidite destrutiva em 5 a 10 % de quem o toma.^[4] Nenhum se suspende por um TSH: a lista vai ao médico e a decisão se toma lá. É a razão de fundo pela qual um resultado isolado diz pouco: o TSH mede a resposta da hipófise a tudo o que acontece no corpo, não só à tireoide.^[2]

A faixa de referência do TSH não é uma só

Se você compara seu resultado com o de um familiar que foi a outro laboratório, é provável que as faixas não coincidam, e não é um erro. A diretriz americana de hipotireoidismo de 2014 toma 0,4 a 4,0 mUI/L como faixa de referência e como meta em quem já recebe hormônio;^[3] a diretriz europeia de 2013 coloca em 4,0 o início da zona subclínica leve;^[5] a diretriz mexicana do IMSS classifica como leve um TSH de 4,5 a 10 mUI/L.^[6] Três documentos sérios, três limites superiores diferentes entre 4,0 e 4,5, porque cada um se apoia em populações e métodos de laboratório diferentes. A faixa que conta para ler seu resultado é a que o laboratório que o emitiu imprime, e mesmo essa faixa descreve uma população, não você: neste texto sobre a faixa de referência explicamos por que a comparação mais útil é com seus próprios resultados anteriores.

O TSH e a idade

A diretriz mexicana diz sem rodeios: durante o envelhecimento as concentrações de TSH aumentam sem que isso indique patologia tireoidiana.^[6] As diretrizes europeia e americana coincidem na consequência prática: é preciso considerar faixas de referência por idade, locais, ao interpretar o TSH de uma pessoa idosa.^[3][5] A europeia vai mais longe e propõe, para pessoas com mais de 80 a 85 anos com TSH de até 10 mUI/L, uma atitude de observar e esperar em vez de intervir.^[5] Dito de outro modo: um TSH de 5 aos 78 anos e o mesmo TSH aos 35 não contam a mesma história. Ao mesmo tempo, o hipotireoidismo é mais comum depois dos 60 e muito mais frequente em mulheres do que em homens,^[7] então a idade não descarta nada; só muda onde está a linha.

O TSH na gravidez

Na gravidez os cortes são diferentes e mais rigorosos. O TSH costuma estar um pouco baixo durante os primeiros três meses,^[2] e a diretriz mexicana define o hipotireoidismo subclínico da gravidez com um TSH maior que 2,5 mUI/L acompanhado de anti-TPO positivos, e considera hipotireoidismo qualquer TSH de 10 ou mais sem importar o T4 livre; as metas mudam por trimestre.^[6] O motivo de tanta precisão é que o hipotireoidismo sem manejo durante a gravidez pode afetar a mãe e o bebê, e muitas mulheres que já tomam hormônio tireoidiano precisam de uma dose maior quando engravidam, por isso o NIDDK pede contatar o médico imediatamente.^[7] Uma alteração tireoidiana com uma gravidez em curso ou em planos não se deixa para a próxima revisão.

A zona subclínica: por que as diretrizes pedem repetir antes de concluir

O padrão que mais consultas gera é o TSH alto com T4 livre normal. A diretriz mexicana o define assim, hipotireoidismo subclínico é TSH elevado com T4 livre normal, e o divide em leve, de 4,5 a 10 mUI/L, e severo, acima de 10.^[6] A europeia usa os mesmos dois graus, leve e severo, com o corte inferior em 4,0.^[5] Essa fronteira de 10 é a que mais muda a conversa com o médico, porque acima dela as diretrizes avaliam de forma diferente o que fazer.^[5][6]

O que quase ninguém conta ao entregar o resultado é que as diretrizes não concluem nada com uma só amostra. A europeia pede, diante de um TSH inicialmente elevado com T4 livre na faixa, repetir a medição de TSH e T4 livre junto com os anticorpos anti-TPO, preferivelmente após um intervalo de 2 a 3 meses.^[5] A razão está na tabela anterior: a variação diurna, a recuperação de uma doença e a tireoidite passageira elevam o TSH de forma transitória,^[6] e uma parte dos valores que saem altos na primeira vez volta para a faixa sem que ninguém faça nada. Repetir não é deixar passar: é a forma de saber se o resultado é seu ou das circunstâncias. E se, depois de confirmá-lo, o médico decidir observar sem remédio, a diretriz mexicana propõe revisar TSH, T4 livre e anti-TPO aos seis meses.^[6]

O lado contrário também existe. O hipertireoidismo subclínico é um TSH baixo ou indetectável com T3 e T4 livre dentro da faixa normal.^[4] Não costuma dar sintomas marcados, mas a diretriz de hipertireoidismo lembra que a tireotoxicose sem atenção se associa a fibrilação atrial, eventos embólicos, fraqueza muscular, tremor e sintomas neuropsiquiátricos, e que a avaliação do coração pode ser necessária sobretudo na pessoa idosa.^[4] Por isso, com um TSH baixo, o dado de casa que mais vale é o pulso em repouso e sua regularidade: aqui explicamos como medi-lo e o que é normal por idade.

O que fazer com o resultado e quando repetir

Com o resultado na mão, o útil é transformá-lo em um dado que se possa comparar, e não em uma conclusão. Esta é a sequência que se desprende das diretrizes:

1. Guarde o resultado completo, com unidades, com a faixa do laboratório e com as condições: hora da coleta, se tomava biotina, se estava doente ou em recuperação, quais remédios tomava.^[1][6]
2. Se falta o T4 livre, peça-o junto com o TSH na próxima coleta: o TSH sozinho não basta para explicar um valor fora da faixa.^[2]
3. TSH alto com T4 livre normal: repita TSH e T4 livre em 2 a 3 meses, nas mesmas condições, e pergunte ao seu médico pelos anti-TPO nessa mesma amostra.^[5]
4. TSH baixo: marque consulta nas próximas semanas; o médico vai decidir se acrescenta T3 total e anticorpos, e enquanto isso registre o pulso em repouso toda manhã.^[4]
5. Não é preciso jejum para o TSH em si; se na mesma ordem vão glicose ou lipídios, o jejum é por eles. Não suspenda nenhum remédio a menos que seu médico indique.^[2]
6. Enquanto espera a repetição, registre peso e pulso em repouso uma vez por semana e anote os sintomas com data. Se o peso se move sem que você mude nada, este texto sobre não perder peso explica o que mais convém medir.

Sinais de alerta

Quase tudo o que rodeia um perfil tireoidiano admite esperar dois ou três meses e repetir. Há exceções, e convém tê-las claras para não confundir prudência com demora:

• Febre, confusão ou diminuição do estado de alerta, pulso muito rápido ou irregular em alguém com hipertireoidismo ou com sintomas de tireoide acelerada: pode ser uma crise tireoidiana, uma piora súbita que às vezes segue uma infecção ou um estresse forte, e se trata no hospital. Diante de uma mudança de consciência, tontura ou batimento rápido e irregular, vá ao pronto-socorro.^[8]
• Sonolência extrema, temperatura corporal abaixo do normal, respiração lenta, falta de resposta: são os sinais da forma mais grave do hipotireoidismo, o coma mixedematoso, uma emergência médica que se trata no hospital.^[9]
• Um caroço no pescoço que cresce, dificuldade para engolir ou para respirar: os nódulos tireoidianos são muito comuns, por volta dos 60 anos cerca da metade das pessoas tem algum e mais de 90 % são benignos, mas um nódulo grande pode comprimir a traqueia ou o esôfago, e o que continua crescendo precisa de avaliação sem esperar o próximo perfil.^[10]
• Gravidez em curso ou planejada com qualquer alteração tireoidiana: consulte sem esperar, porque os cortes são diferentes, a dose de hormônio costuma mudar e o hipotireoidismo sem manejo pode afetar a mãe e o bebê.^[6][7]
• Palpitações com pulso irregular que não cedem, mesmo que o TSH ainda não esteja confirmado: a fibrilação atrial está entre as complicações da tireoide acelerada, e se revisa antes.^[4][8]

O que levar ao médico

Uma consulta por tireoide se decide em poucos minutos, e quase sempre gira em torno de duas perguntas: isso se repete? e o que havia em volta? Chegar com as respostas muda a qualidade da decisão.

1. O resultado completo, com unidades e a faixa do laboratório, e todos os perfis anteriores que você tiver, mesmo de outro laboratório: a tendência vale mais que o número.
2. As condições de cada coleta: hora, doença recente, biotina, gravidez ou parto recente.^[1][2][6]
3. A lista completa de remédios e suplementos, com doses, incluindo os de venda livre e os multivitamínicos com biotina ou iodo.^[1][6]
4. Os sintomas com data: quando começaram o cansaço, o frio, a pele seca, a queda de cabelo, as palpitações ou a mudança de peso, e quantos dias por semana aparecem.^[2]
5. Peso e pulso em repouso das últimas semanas, com data; se usa relógio, o pulso noturno também serve.^[4]
6. Antecedentes: familiares com doença da tireoide, parto nos últimos seis meses, radiação no pescoço ou no peito, outras doenças autoimunes.^[7]