HOMA-IR: o que é, como se calcula e o que significa o resultado

O HOMA-IR aparece cada vez mais nos resultados de laboratório no México, às vezes porque o médico pediu e às vezes porque o pacote o incluía. É um índice de resistência à insulina: um cálculo que combina dois valores do mesmo exame de sangue em jejum, a glicose e a insulina, para estimar quanto esforço custa ao seu corpo manter a glicose no lugar. A primeira coisa a saber sobre o índice HOMA é que ele não é um diagnóstico, mas uma estimativa com margens amplas; a segunda, que não existe um corte único separando «normal» de «alto», porque populações e estudos diferentes usam pontos diferentes. Este texto explica de onde sai o número, como calculá-lo você mesmo, quais cortes a pesquisa propôs, incluindo a mexicana, quais outros dados lhe dão sentido e o que o move sem que o seu metabolismo tenha mudado.

O que é o HOMA-IR e o que ele tenta medir

A insulina é o hormônio que permite que a glicose passe do sangue para as células. A resistência à insulina é, nas palavras do Instituto Nacional de Diabetes dos Estados Unidos (NIDDK), «uma condição em que o seu corpo não responde à insulina como deveria»: as células do músculo, da gordura e do fígado respondem menos, e o pâncreas compensa produzindo mais.^[4] Enquanto a compensação dá conta, a glicose se mantém normal; quando deixa de dar conta, a glicose começa a subir. Por isso a resistência à insulina e o pré-diabetes quase nunca dão sintomas: a maioria das pessoas não sente nada.^[4]

HOMA é a sigla de Homeostasis Model Assessment, um modelo publicado em 1985 pelo grupo de Oxford de David Matthews. A ideia é simples: a glicose e a insulina em jejum não são independentes, mas «são determinadas pela sua interação num circuito de retroalimentação», e a partir dessas duas cifras um modelo pode estimar quanta resistência há e quanto trabalha a célula beta do pâncreas.^[1] Os autores compararam a sua estimativa com o método de referência, o clamp euglicêmico, e encontraram uma correlação alta (0,88 em 23 pessoas), mas também uma precisão baixa: o coeficiente de variação da estimativa de resistência ficou perto de 31 %.^[1] Traduzindo: o índice funciona bem para comparar grupos e para pesquisa, e é impreciso para uma pessoa numa manhã específica.

É por isso que o NIDDK diz que o teste de resistência à insulina «é usado principalmente apenas em estudos de pesquisa» e que muitos médicos não o pedem.^[4] O MedlinePlus acrescenta que o motivo principal para medir insulina no sangue é investigar a glicose baixa, que a medição não é usada para diagnosticar diabetes e que um resultado de insulina «em geral não basta por si só».^[6] Se o índice já está nos seus resultados, use-o como o que ele é: uma pista que organiza uma conversa com o seu médico, não um veredicto.

Como se calcula o índice HOMA

A versão que os laboratórios mexicanos usam, com glicose em mg/dL, é esta: HOMA-IR = glicose em jejum (mg/dL) x insulina em jejum (µU/mL) / 405.^[2] A versão original do modelo usa glicose em mmol/L e a constante 22,5: HOMA-IR = glicose (mmol/L) x insulina (µU/mL) / 22,5.^[1] São a mesma fórmula, porque 405 é 22,5 multiplicado por 18, e 18 é o fator que converte mmol/L de glicose em mg/dL. A insulina pode vir escrita como µU/mL, µUI/mL ou mUI/L; as três são a mesma unidade.

Um exemplo com números redondos: glicose de 92 mg/dL e insulina de 10 µU/mL. Multiplique 92 por 10 e obtém 920; divida por 405 e o índice é 2,27. Se o seu laboratório informa a glicose em mmol/L, 92 mg/dL equivalem a 5,11 mmol/L; 5,11 vezes 10 são 51,1, e dividido por 22,5 dá os mesmos 2,27. A tabela reúne quatro casos para você localizar o seu:

Repare na terceira linha. Uma glicose de 100 mg/dL está bem na borda que separa o normal do pré-diabetes, que as diretrizes situam entre 100 e 125 mg/dL em jejum.^[5] Com uma insulina de 15 o índice é 3,70; com uma insulina de 5 seria 1,23. O índice capta o que a glicose sozinha não vê: quanta insulina está sendo necessária para sustentar aquele número. E ao contrário: uma glicose de 85 com insulina de 5 dá 1,05, e ninguém olharia duas vezes.

O que a amostra precisa para valer

A insulina é medida após um jejum de 8 a 12 horas, sem comer nem beber nada além de água.^[6] A glicose em jejum de referência é colhida de manhã, após pelo menos 8 horas de jejum.^[5] Antes da coleta avise o laboratório se você toma suplementos de biotina (vitamina B7), porque podem alterar a medição de insulina e costuma-se pedir para suspendê-los pelo menos um dia antes; também se usa medicamentos com insulina ou se detectaram anticorpos contra a insulina, que interferem no resultado.^[6] E um detalhe que explica muitas discrepâncias: as faixas de referência de insulina variam de um laboratório para outro, então dois resultados de laboratórios diferentes não se comparam diretamente.^[6] Sobre isso escrevemos em «faixa de referência não é a sua norma pessoal».

Que valor de HOMA-IR é alto: por que não há um corte único

O modelo original atribuiu um valor de resistência de 1 a «pessoas saudáveis de peso normal com menos de 35 anos».^[1] Esse 1 é o ponto de partida do modelo, não um corte clínico. Desde então cada população estudada deu o seu próprio número, e o número depende também do método: não é a mesma coisa tomar o percentil 75 ou 90 de um grupo saudável e procurar o ponto que melhor separa quem tem síndrome metabólica, ou o que melhor coincide com o clamp. Os autores mexicanos dizem sem rodeios: o corte «varia amplamente em diversas populações», com valores que vão de 1,7 em população japonesa a 3,8 em população francesa, e «são necessários mais estudos para determinar pontos de corte na população mexicana».^[2] Um estudo mais recente em adultos mexicanos concorda: «não há consenso sobre os valores de corte ótimos» e são necessárias referências próprias de cada população.^[3]

Veja o que acontece com a mesma população mexicana no mesmo estudo: o corte é 2,72 se a pergunta é «onde termina o grupo de referência» e 4,21 se a pergunta é «qual valor separa melhor quem já tem síndrome metabólica».^[3] O corte de 1,22 do estudo com clamp é muito sensível, mas pouco específico: com uma especificidade de 48,8 %, perto da metade das pessoas sem resistência à insulina o ultrapassaria, então ele serve para não deixar passar casos, não para rotular alguém.^[2] Por isso um índice de 2,5 pode ser «alto» num laudo e «normal» em outro sem que nenhum dos dois esteja errado.

Com os dados disponíveis, uma leitura prudente é esta: abaixo de 2 você está dentro do que mostram os grupos de referência saudáveis, tanto no modelo original quanto no estudo mexicano de 765 adultos; entre 2 e 4 você está na zona onde os cortes dos diferentes estudos se cruzam e o contexto decide; acima de 4 o valor supera até os cortes mais altos propostos para adultos mexicanos.^[1][2][3] Se o seu laudo traz um corte impresso, pergunte de que estudo ou população ele vem: os autores mexicanos concordam que ainda faltam cortes próprios validados.^[2][3]

O resultado só tem sentido em contexto

A resistência à insulina raramente vem sozinha. Costuma aparecer junto com gordura abdominal, triglicerídeos altos, HDL baixo, pressão na faixa alta e glicose que começa a subir, um conjunto que as diretrizes chamam de síndrome metabólica e que o médico avalia com história clínica, exame físico e exames, não com um só número.^[7] Os limiares que o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos (NHLBI) usa são estes:^[7]

• Cintura: mais de 40 polegadas (cerca de 102 cm) em homens ou mais de 35 polegadas (cerca de 88 cm) em mulheres. O NHLBI esclarece que os profissionais podem usar valores diferentes conforme a origem étnica da pessoa.^[7]
• Triglicerídeos: de forma consistente acima de 150 mg/dL.^[7] Se os seus saíram altos, veja triglicerídeos altos: o que significa e o que revisar.
• Colesterol HDL: abaixo de 50 mg/dL em mulheres ou de 40 mg/dL em homens.^[7]
• Pressão arterial: de forma consistente 130/85 mmHg ou mais.^[7] A média de sete dias em casa pesa mais que uma leitura, como explicamos em pressão arterial normal.
• Glicose em jejum: entre 100 e 125 mg/dL é pré-diabetes, e 126 ou mais, confirmado com um segundo exame, é o limiar de diabetes; a HbA1c marca pré-diabetes entre 5,7 e 6,4 % e diabetes a partir de 6,5 %.^[5] Em glicose alta em jejum está o detalhe.
• Histórico: familiares com diabetes, diabetes gestacional, ovário policístico, apneia do sono, uso prolongado de glicocorticoides, 35 anos ou mais e origem hispânica ou latina estão na lista de fatores de risco do NIDDK.^[4]

Dois cenários com o mesmo número. Primeiro: HOMA-IR de 2,8, cintura estável de 84 cm, triglicerídeos de 90, pressão de 115/75 e HbA1c de 5,2 %. O índice está sozinho, não tem com quem conversar, e o razoável é guardá-lo com data e repeti-lo em boas condições mais adiante. Segundo: o mesmo 2,8 com uma cintura que cresceu quatro centímetros num ano, triglicerídeos de 190, pressão de 134/86 e glicose em jejum de 104. Agora o índice é mais uma peça de um padrão que já cumpre vários critérios de síndrome metabólica,^[7] e esse padrão merece uma consulta sem urgência, mas sem adiar. O mesmo vale se o motivo de pedir o índice foi que você não emagrece mesmo tentando ou que sente sono depois de comer: o índice não explica o sintoma por si só, mas junto com o resto dos dados organiza a conversa.

O que muda o resultado sem mudar o seu metabolismo

O índice multiplica dois valores que se movem de uma hora para outra, e qualquer desvio em um deles se multiplica também. Esta tabela reúne o que mais frequentemente distorce um resultado isolado e o que fazer em cada caso:

A conclusão prática é que o HOMA-IR é o retrato de uma manhã, não da sua vida. Um valor que surpreende se guarda com o seu contexto (hora, horas de jejum, como você dormiu, se estava doente ou estressado, que remédios tomava) e se repete em condições limpas antes de tirar conclusões. Dois pontos bem colhidos com meses de diferença valem mais que um só, por mais alto ou baixo que seja.

O que fazer com o resultado e quando repeti-lo

• Um só resultado e condições duvidosas: não conclua nada. Repita glicose e insulina da mesma amostra, de manhã, após 8 a 12 horas de jejum, no mesmo laboratório e numa semana sem doença nem estresse fora do normal.^[5][6]
• Resultado acima de 2 com o resto em ordem: guarde-o com data e acrescente o que falta para que tenha contexto: cintura, pressão em casa por sete dias, triglicerídeos e HDL se não os tiver. Comente no seu próximo check-up; sobre o que incluir nesse check-up escrevemos em check-up preventivo anual.
• Resultado alto com contexto metabólico (cintura crescida, triglicerídeos de 150 ou mais, pressão de 130/85 ou mais, glicose de 100 a 125): marque consulta nas próximas semanas. O seu médico vai decidir se acrescenta HbA1c, perfil lipídico ou uma curva glicêmica, e com quais cortes interpreta o índice.^[5][7]
• O que as diretrizes associam a menos resistência à insulina: no programa de prevenção de diabetes financiado pelos NIH, as pessoas de alto risco que perderam entre 5 e 7 % do peso inicial reduziram a probabilidade de desenvolver diabetes, e o NIDDK aponta que manter um peso saudável e ser fisicamente ativo podem ajudar a prevenir ou reverter a resistência à insulina.^[4] A OMS recomenda pelo menos 150 minutos semanais de atividade moderada.^[8] O que mudar e quanto é uma decisão que se toma com o médico, com os seus dados à frente.
• Quando repetir: não há uma frequência fixa nas diretrizes. O útil é repetir nas mesmas condições e no mesmo laboratório, com meses de distância, para ver a direção da mudança e não o ruído de uma manhã.^[6]

Sinais de alerta

A resistência à insulina em si não dá sintomas, e a maioria das pessoas com pré-diabetes não sente nada.^[4] O que exige não esperar outro cálculo são os sintomas de glicose alta que a OMS descreve: muita sede, urinar com mais frequência que o habitual, visão embaçada, cansaço e perda de peso sem intenção.^[8] Com qualquer um deles, marque consulta nos próximos dias, não no próximo check-up.

• Se você mede glicose em casa e uma leitura passa de 240 mg/dL, a Associação Americana de Diabetes orienta verificar cetonas na urina e não fazer exercício se houver; é um valor que se comenta com o médico no mesmo dia.^[9]
• Glicose alta junto com falta de ar, hálito com cheiro de fruta, náusea e vômito ou boca muito seca são sinais de cetoacidose, que «ameaça a vida e precisa de atendimento imediato»: emergência.^[9]
• Uma glicose em jejum de 126 mg/dL ou mais, uma HbA1c de 6,5 % ou mais ou uma glicose de 200 ou mais a qualquer hora com sintomas são os limiares com que as diretrizes falam de diabetes; não é emergência, mas é consulta logo, e o HOMA-IR deixa de ser a pergunta.^[5]
• Manchas escuras, espessas e aveludadas nas dobras do pescoço, das axilas ou da virilha chamam-se acantose nigricans; o MedlinePlus a vincula à resistência à insulina e pede para consultar se aparecer. Não é urgente, mas é um motivo concreto para a consulta.^[10]

O que levar ao médico

A consulta por um HOMA-IR alto costuma durar o tempo de explicar o contexto. Se você chega com o contexto já organizado, a conversa começa onde deve.

1. Os resultados completos, com glicose e insulina nas suas unidades, data e laboratório. Se tiver mais de um, leve todos: a direção da mudança diz mais que o valor.^[6]
2. As condições da coleta: hora, horas de jejum, se estava doente ou estressado, como dormiu naquela semana.^[5][9]
3. Cintura e peso recentes, e se você notou que a cintura cresce.^[7]
4. Pressão em casa: a média de sete dias com aparelho de braço, se tiver.^[7]
5. Triglicerídeos, HDL e HbA1c, com data, se tiver; se não, leve como pergunta.^[5][7]
6. Histórico: diabetes na família, diabetes gestacional, ovário policístico, apneia do sono.^[4]
7. Lista de remédios e suplementos, incluindo corticoides, anticoncepcionais orais e biotina.^[4][6]
8. Três perguntas: se vale repetir o índice e quando, se faz mais sentido pedir HbA1c ou uma curva glicêmica, e com qual corte o seu médico interpreta o resultado.