Variabilidade da frequência cardíaca (VFC ou HRV): o que é, valores por idade e por que muda tanto

A variabilidade da frequência cardíaca, abreviada VFC em português e HRV em inglês (heart rate variability), é o número do relógio que mais confunde. O pulso em repouso se entende sozinho: 58 é 58. A VFC aparece como 25 ms numa noite e 48 na seguinte, pintada de vermelho ou de verde, sem que ninguém explique por quê. Este texto conta o que ela mede, o que significam RMSSD e SDNN, quais valores são habituais por idade e sexo segundo as maiores coortes, por que dois relógios dão números tão diferentes, o que a baixa e em quantos dias volta, e como ler a sua sem compará-la com a de mais ninguém.

Uma coisa antes de começar. A VFC não detecta arritmias nem substitui nenhum exame do coração. Se você tem palpitações com desmaio ou quase desmaio, dor ou aperto no peito, falta de ar, ou o relógio avisa repetidamente de batimentos irregulares, a curva não vai responder: dor ou aperto no peito é motivo para ligar para a emergência, e o resto, para consultar sem esperar.^[10]

O que é a VFC e o que significam seus números

Seu coração não bate como um metrônomo. Se o seu pulso é 60 por minuto, o intervalo médio entre batimentos é de um segundo, mas um batimento chega aos 0,92 segundos e o seguinte aos 1,08. A VFC é exatamente isso: a flutuação nos intervalos de tempo entre batimentos consecutivos.^[1] É medida em milissegundos (ms): quanto maior o número, mais o ritmo varia de um batimento para outro.

Essa variação é produzida pelo sistema nervoso autônomo, o que regula o que você não controla. Seu ramo parassimpático, o nervo vago, freia o coração e domina quando você descansa, digere e dorme; o simpático o acelera quando é preciso agir. A métrica mais usada, RMSSD, reflete sobretudo a atividade vagal, e a banda de alta frequência (HF) reflete a atividade parassimpática e o ritmo da respiração.^[1] Em termos simples: uma VFC mais alta costuma indicar um corpo em modo de recuperação, e uma mais baixa, um corpo que está gastando em algo: esforço, álcool, febre ou preocupação.

Por isso «mais alta é sempre melhor» é uma simplificação. A VFC de hoje depende de como você respira (respirações mais lentas e profundas a sobem), da postura, de quanto você se mexeu antes de medir, da sua idade e do seu sexo.^[1] E o índice que muitos aplicativos apresentam como «equilíbrio» entre os dois ramos, a razão LF/HF, tem uma interpretação que os próprios especialistas descrevem como controversa.^[1] A VFC é uma janela para o estado do seu sistema nervoso naquele momento, não uma nota de saúde.

RMSSD, SDNN e as métricas de frequência

No aplicativo do relógio você pode encontrar estas siglas. As duas primeiras são as que importam em casa:

• RMSSD: a raiz quadrada da média das diferenças ao quadrado entre intervalos sucessivos. É a principal medida da VFC mediada pelo vago,^[1] e a que muitos relógios, anéis e aplicativos usam.^[3]
• SDNN: o desvio padrão de todos os intervalos entre batimentos normais do período medido.^[1] É a que o Apple Watch informa.^[7] Em 24 horas recolhe tudo o que acontece no dia; em cinco minutos, muito menos, e por isso não é correto comparar uma SDNN de cinco minutos com uma de 24 horas.^[1]
• LF e HF: as bandas de baixa frequência (0,04 a 0,15 Hz) e alta (0,15 a 0,40 Hz). A HF reflete atividade parassimpática e respiração; a LF é mais difícil de interpretar.^[1]
• A duração do registro: cinco minutos, uma noite inteira ou 24 horas não são intercambiáveis; usam as mesmas fórmulas, mas seu significado fisiológico pode diferir profundamente.^[1]

Valores de VFC por idade: a tabela

Aqui é preciso ser honesto: nenhuma sociedade de cardiologia publicou uma tabela oficial de «VFC normal por idade». O que existe são coortes grandes de pessoas saudáveis com medianas e percentis por idade e sexo. A maior é a holandesa Lifelines: 84.772 adultos de 13 a 91 anos, sem doença cardiovascular, hipertensão, diabetes tipo 2 nem obesidade, e sem certos medicamentos que alteram a VFC, medidos com um eletrocardiograma em repouso de dez segundos.^[2]

Dois avisos. São dez segundos em repouso, de dia, com eletrodos, não a sua noite inteira com um sensor óptico no pulso; os números do seu relógio serão diferentes, muitas vezes mais altos, porque a VFC sobe à noite.^[1] E o que a tabela ensina não são os seus números, mas a forma da curva e a largura da faixa. Os valores são a mediana de RMSSD em milissegundos e, entre parênteses, os percentis 2 e 98: o intervalo em que caem 96 % das pessoas saudáveis dessa idade.^[2]

Três coisas saltam aos olhos. A inclinação: a mediana cai de forma constante dos 20 aos 60 anos e a partir daí se estabiliza.^[2] A largura: aos 40 a 44 anos, 96 % das mulheres saudáveis caem entre 9,7 e 123,7 ms.^[2] Duas pessoas igualmente saudáveis e da mesma idade podem ter 12 e 110, e por isso o número da sua colega de trabalho não diz nada sobre o seu. E o limite inferior se mantém notavelmente estável ao longo da vida:^[2] o que muda com a idade é sobretudo a margem por cima. O sexo pesa pouco: entre os 20 e os 45 anos as mulheres têm uma mediana uns 5 ms mais alta, e a diferença desaparece depois dos 60.^[2]

Outros pontos de referência que você verá citados: em registros de 24 horas com Holter, uma SDNN abaixo de 50 ms foi classificada como «não saudável» e acima de 100 ms como «saudável», cortes nascidos em pacientes cardíacos que não se transferem para a leitura noturna de um relógio.^[1] Em registros de uns cinco minutos, uma revisão de 44 estudos com 21.438 adultos saudáveis encontrou uma RMSSD média de 42 ms, com uma faixa de 19 a 75.^[1]

Por que o seu relógio e o de outra pessoa dão números tão diferentes

É a pergunta mais frequente e tem três respostas que se somam: o aparelho, a janela de medição e a pessoa.

O aparelho e a fórmula

Um eletrocardiograma registra o sinal elétrico do coração; a maioria dos relógios e anéis usa um sensor óptico que estima o batimento pelas mudanças de luz refletida na pele. Ao comparar sete aparelhos e aplicativos de consumo com um eletrocardiograma em repouso, o erro em RMSSD foi de 4 % no melhor caso, de 7 a 11 % nos demais e de mais de 100 % em um aplicativo que usava a câmera do celular.^[3] As cintas de peito com eletrodos foram mais exatas que os sensores ópticos, e a duração do registro pesou mais que o tipo de tecnologia.^[3]

A isso se soma a fórmula: uns aparelhos informam RMSSD, outros SDNN, e não dão o mesmo número na mesma pessoa.^[1][7] E cada fabricante decide a janela: a noite inteira, o sono profundo, os minutos antes de acordar ou cinco minutos ao levantar. Os registros noturnos são em teoria a condição mais padronizada, mas são ruidosos e difíceis de implementar todo dia, por isso no esporte se preferiu medir de 5 a 10 minutos ao acordar.^[6] Dois relógios de marcas diferentes no mesmo pulso podem dar 35 e 55 na mesma noite, e os dois funcionar bem.

Noite e dia

A VFC tem seu próprio ritmo de 24 horas: a banda vagal (HF) tende a subir à noite e a cair de dia.^[1] Por isso a sua leitura noturna é mais alta que a do meio-dia, e uma tabela feita com dez segundos de repouso diurno nunca vai coincidir com o seu relógio às 7 da manhã. Compare sempre a mesma janela: noite com noite, manhã com manhã.

Por que não se compara com a de outra pessoa

Volte à tabela: entre pessoas saudáveis da mesma idade e sexo a faixa vai de menos de 10 a mais de 100 ms.^[2] Some que a idade explica boa parte da diferença,^[1][2] que a respiração muda o resultado^[1] e que o aparelho, a fórmula e a janela não são os mesmos.^[1][3] Que o seu parceiro tenha 70 e você 28 não diz nada sobre quem está mais saudável. A única coisa com sentido é comparar a sua VFC com a sua VFC: mesmo relógio, mesmo pulso, mesma janela, ao longo de semanas. É a ideia de por que a faixa de referência não é a sua norma pessoal, levada ao relógio.

O que baixa a VFC e em quantos dias ela volta

Esta é a parte útil da métrica. A VFC responde ao que você faz e ao que acontece com você com uma lógica bastante previsível. A tabela resume o que foi medido em estudos para cada situação e quanto demorou para voltar; onde não há número, é porque a literatura não o dá.

O álcool é a causa mais frequente de uma «noite ruim» na curva e a menos suspeitada. A dose baixa do estudo chegava a 0,25 gramas de álcool por quilo de peso, pouco mais de um copo de vinho para uma pessoa de 70 quilos, e o pulso durante o sono subiu mesmo com essa quantidade.^[4] Se ao copo você soma um jantar tardio e pesado, entra a digestão noturna; em sono depois de comer explicamos o que acontece com a glicose nessas horas.

A infecção é onde a VFC tem mais valor prático e onde é mais fácil se assustar. Em profissionais de saúde com Apple Watch, o padrão da SDNN mudou antes do diagnóstico e dos sintomas, e entre 7 e 14 dias depois já não se distinguia do de uma pessoa não infectada.^[7] Essa é a escala de uma infecção leve: uma ou duas semanas. Para uma forte, a escala é outra: em 234 pessoas com COVID-19 confirmada, o pulso em repouso demorou em média 79 dias para voltar ao seu nível, o sono 24 e os passos 32.^[8] Se o seu pulso em repouso continua cinco batimentos acima do seu um mês depois de uma gripe, conte ao seu médico; a tabela está em pulso em repouso normal por idade.

O treino é a causa mais fácil de reconhecer e a que mais vezes se interpreta ao contrário. Uma sessão pesada baixa a VFC por um ou dois dias:^[6] é a resposta esperada, não um aviso. O que merece atenção é que ela não volte ao baixar a carga,^[6] ou que caia junto com um pulso em repouso mais alto, sono pior e cansaço que não passa. Se esse é o seu caso, leia cansaço o tempo todo: que exames pedir antes da consulta.

O estresse é o mais difícil de medir e o que mais se procura na VFC. A revisão de 37 estudos conclui que a VFC é afetada pelo estresse e apoia seu uso como medida objetiva, mas adverte que as mudanças não foram uniformes e que muitas condições físicas e hábitos influenciam o resultado.^[9] Traduzindo: uma VFC baixa sustentada em uma temporada difícil é coerente, mas não prova nada sozinha, e um aplicativo que diz «seu estresse é 72» interpreta mais do que a ciência permite. Se a temporada vem com névoa mental ou com a pressão mais alta que o habitual, meça-a em casa com o protocolo de pressão arterial normal e leve as duas coisas juntas.

Como ler: a sua média de sete dias e a sua faixa, não uma noite

A VFC é ruidosa por natureza. Em atletas monitorados diariamente, o coeficiente de variação da RMSSD de um dia para o outro fica entre 10 e 20 %, e em medições curtas em repouso ronda 12 %, contra 82 % para a razão LF/HF.^[6] Ou seja, mesmo que nada mude na sua vida, a sua RMSSD de amanhã pode estar 15 % abaixo da de hoje. Assim se lê bem:

1. Construa a sua base: duas a quatro semanas com o mesmo relógio, no mesmo pulso, com a mesma janela (noite ou manhã). No esporte se fala em meses ou anos de acompanhamento para conhecer o perfil de uma pessoa.^[6]
2. Olhe a média de sete dias, não a noite, e compare com as sete noites anteriores e com o mês passado. Uma média semanal que cai 10 % ou mais e fica ali é um sinal; uma noite que cai 25 % e volta, não.
3. Conheça a sua faixa: a noite mais baixa e a mais alta de um mês normal. Uma leitura dentro dessa faixa é a sua normalidade, mesmo que o aplicativo a pinte de vermelho.
4. Anote os eventos: álcool, jantar tarde, treino pesado, noite ruim, viagem, início de sintomas. Sem eventos a curva não se interpreta; com eles, quase sempre se explica sozinha.
5. Meça quantos dias você leva para voltar. É o número mais pessoal da VFC: se depois de um copo você volta em uma noite e depois de uma gripe em dez dias, já sabe como se recupera.
6. Leia a VFC junto com o pulso em repouso e o sono. Uma VFC baixa com pulso alto e sono curto conta uma história coerente; uma VFC baixa sozinha costuma ser ruído ou sensor.

E quando parar de observar e consultar: se a média semanal está há duas ou três semanas abaixo da sua faixa sem nenhum evento que explique, e além disso há cansaço que não melhora com descanso, pulso em repouso mais alto que o seu ou palpitações, leve o registro ao médico. Não porque a VFC diagnostique algo, mas porque é um contexto organizado que ajuda a decidir que exames pedir.

Sinais de alerta

A VFC não detecta arritmias nem serve para descartá-las. Os sintomas que exigem atenção são os de sempre, com ou sem relógio. Segundo a American Heart Association, um batimento adiantado isolado se sente como uma palpitação ou um batimento pulado, um «tremular» no peito se associa à fibrilação atrial, e quando uma arritmia dura o suficiente para afetar o funcionamento do coração aparecem sintomas mais sérios.^[10] Consulte sem esperar se você tem:

• Palpitações com desmaio ou quase desmaio, tontura ou sensação de cabeça leve.^[10]
• Dor ou aperto no peito: pode ser um infarto, ligue para a emergência imediatamente.^[10]
• Falta de ar junto com o batimento rápido ou irregular.^[10]
• Batimento rápido ou martelando no peito, ou um pulso que alterna rápido e lento.^[10]
• Pulso em repouso muito alto ou muito baixo de forma sustentada, vários dias fora da sua faixa, sobretudo com cansaço ou fraqueza.^[10]
• Avisos repetidos de ritmo irregular no relógio: não são um diagnóstico, mas são um motivo para o seu médico verificar com um eletrocardiograma.^[10]

O que levar ao médico

Uma captura de tela com um número em vermelho não diz nada ao seu médico. Isto sim:

1. Médias semanais de VFC dos últimos um ou dois meses, com o nome da métrica (RMSSD ou SDNN) e da janela (noite ou manhã); sem isso os números não se interpretam.^[1]
2. Seu pulso em repouso do mesmo período e as horas de sono: são as três curvas que se leem juntas.
3. A lista de eventos com datas: álcool, treinos intensos, viagens, início e fim de sintomas, e quantos dias você levou para voltar em cada um.
4. Medicamentos e suplementos que você toma, porque alguns modulam a VFC e o pulso.
5. Sintomas concretos: palpitações e quando, tontura, cansaço, mudanças no sono, humor.
6. Seus últimos resultados, se tiver: hemograma, perfil tireoidiano e glicose costumam ser pedidos quando o cansaço e o pulso não batem; em hemograma e perfil tireoidiano explicamos o que incluem.